Dermatitis bacterianas, micóticas y parasitarias

3/10/2002

La patología infecciosa cutánea es una de los problemas más comunes entre los pacientes pediátricos.

 

Entre las infecciones producidas por hongos se está registrando un importante incremento en la incidencia de la tiña capitis y de las onicomicosis, tanto en áreas rurales como en urbanas. Estos dos tipos de micosis a menudos precisan de tratamientos sistémicos para su control y tratamiento. En las tablas 1 a 3 revisamos el uso pediátrico del los antifúngicos sistémicos, las indicaciones y las dosis adecuadas. En la tabla 4 se muestran las interacciones medicamentosas de los antifúngicos. En la tabla 5 se indican las normas a seguir en el manejo de la tinea capitis.

 

Las infecciones bacterianas de la piel del niño sueles ser habitualmente superficiales –impétigos y lesiones impetiginizadas- y responden a la administración de antibióticos tópicos. Ahora bien, con cierta frecuencia las infecciones cutáneas son muy extensas o profundas y requieren de antibióticos sistémicos. Durante las pasadas dos décadas los antibióticos de elección para las infecciones piógenas de la piel han sido la eritromicina, la cloxacilina y la cefalexina; y, en ocasiones, la clindamicina. Los últimos años han aparecido un gran número de antibióticos sistémicos. En las tablas 6 y 7 se reflejan los antibióticos que pueden ser utilizados en las infecciones de la piel en pediatría.

 

Las infecciones herpéticas pueden ser tratadas y prevenidas con fármacos antiherpéticos, no obstante las dosis terapéuticas son diferentes en la primo-infección, en las recurrencias y en el tratamiento supresivo. La tabla 8 muestra las dosis adecuadas de cada fármaco.

 

Por último, a modo de anexo una mención a los tratamientos antiverruga. Entre las infecciones virales de la piel en pediatría, las verrugas y papilomas son las que mayor incidencia presentan. No hay ningún tratamiento que ofrezca una efectividad total, y siempre hay que tener en cuenta que el 60-70% de las verrugas y papilomas desaparecen espontáneamente en 3 meses. La tabla 9, adaptada de "guía para el tratamiento de las verrugas cutáneas, 2.001" de la Asociación Británica de Dermatología muestra los niveles de evidencia científica que tienen algunos de los tratamientos utilizados en la actualidad.

 

 

 

Tabla 1: USO PEDIÁTRICO DE AGENTES ANTIFUNGICOS SISTÉMICOS

 

Medicación

Indicación

Dosis

Itraconazole (ver tabla 2) Tinea capitis

Onychomycosis

3-5 mg/kg diarios durante 4 semanas.

5 mg/kg diarios durante una semana por mes durante 3 o 4 meses.

Fluconazole Tinea capitis 6 mg/kg diarios durante 4 o 6 semanas.
Terbinafine (ver tabla 3) Tinea capitis

Onychomysosis

Diariamente durante 4 o 6 semanas.

Diariamente durante 6 semanas en las uñas de las manos y 12 semanas en las uñas de los pies.

SF Friedlander, S Suarez. Pediatric antifungal therapy. Dermatologic Clinics. 1.998,16:527-537

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 2: ITRACONAZOL: DOSIS RECOMENDADAS PARA USO PEDIÁTRICO

 

Peso (kg) Dosis
10-20 100 mg en días alternativos
20-30 100 mg diariamente
30-40 100 mg diarios o alternando 100mg y 200mg diarios
40-50 Alternar diariamente 100mg con 200mg
50 o mayor 200 mg diarios

 

 

 

 

Tabla 3: TERBINAFINA: DOSIS RECOMENDADAS PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS

 

Peso (kg)

Dosis

<20

62.5mg

20-40

125mg

>40

250mg

Jones TC. Terbinafina en niños. Br J Dermatol 132:683-689, 1.995

 

 

 

 

 

Tabla 4: INTERACIONES MEDICAMENTOSAS CON ANTIFUNGICOS SISTEMICOS

 

 

Griseofulvina

Fluconazol

Itraconazol

Terbinafine

Antifúngico incrementa nivel de medicamento co-administrado. Alcohol Warfarina

Hipoglucemiantes

 

oral

 

Phenytoin

 

Ciclosporina

 

H1 antagonistas terfenadina y astemizole

 

Cidovudina

H1 antagonistas

(terfenadina y

 

astemizole-

 

cardiotoxicidad)

 

Midazolam

 

Triazolam

 

Lovastatina

 

Nifedine

 

Simvastatina

 

Cisapride

 

Phenytoin

 

Tacrolimus

 

Warfarina

 

Ciclosporina

 

?Hipoglucemiantes

 

Digoxina

 

¿Insulina

 

¿Corticosteroides

Ninguno
Antifúngico disminuye

nivel de medicamento

 

co-administrado

Warfarina

Ciclosporina

 

Contraceptivos

 

orales

Contraceptivos

orales

¿Cholordiazepoxide

Antipyrine

 

¿Contraceptivos

 

orales

Ninguno
Niveles de antifúngico

aumentan al

 

administrarlo

 

concurrentemente

  Hidroclorothiaze Ninguno Cimetidina

Terfenadina

Niveles de antifúngico pueden disminuir al administrarlo concurrentemente Phenobarbital Rifampicina Rifampicina

Isoniacida

 

Phenitoin

 

H2 antagonistas

 

(antiácidos y

 

anticolinérgicos)

 

Phenobarbital

 

Carbamacepine

Rifampicina

Phenobarbital

SF Friedlander, S Suarez. Pediatric antifungal therapy. Dermatologic Clinics. 1.998,16:527-537

 

 

 

TABLA 5. MANEJO DEL PACIENTE CON TINEA CAPITIS.

 

· Evaluar el cuero cabelludo, los nódulos de ganglios linfáticos de la zona, y la piel en ambos casos.

 

· Averiguar si algún miembro de la familia o mascota esta afectado.

 

· Examinar el paciente.

 

· Instruir al paciente para que use un champú con agentes esporocidas (un champú o loción de selenio sulfuro o un champú derivado azólico) dos veces a la semana.

 

· Considerar el tratamiento de los contactos del paciente con los champús antes mencionados.

 

· Reevaluar al paciente y hacer nuevos cultivos al acabar el tratamiento. Continuar el tratamiento hasta que el paciente esté clínicamente curado con cultivos negativos.

 

 

 

Tabla 6: ANTIBIÓTICOS APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PIEL E INFECCIONES EN LA ESTRUCTURA DE LA PIEL EN BEBES, NIÑOS Y ADOLESCENTES.

 

Antibiótico Dosis (mg/kg/d) Dosis (intérvalos) Duración
Aprobado para bebes o niños hasta 12 años
Amoxicillin / clavulanate

Cephalexin

 

Cefaclor

 

Cefadroxil

 

Cefprozil

 

Cepharadine

 

Clarithromycin

 

Clindamycin

 

Cloxacillin

 

Dicloxacillin

 

Erythomycin (EES)

 

Erythomycin estolate

 

Loracarbef

20-40

25-50

 

20-40

 

30

 

20

 

25-50

 

15

 

15

 

50

 

12.5-50

 

40

 

30

 

15

TID

BID / QID

 

TID

 

BID

 

QD / BID

 

BID /QID

 

BID

 

TID / QID

 

QID

 

QID

 

TID / QID

 

TID / QID

 

BID

10

10

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

 

10

 

7

Aprobado para adolescentes a partir de los 12 años
Azitdhomycin

Cefpodoxime

 

Cefuroxime

 

Dirithromycin

C

10

 

30

 

500 mg / día

QD

BID

 

BID

 

QID

5

7-14

 

10

 

7

QD = una vez al dia, BID = dos veces al dia, TID=tres veces al día

 

Darmstadt . Antibiotics in the management of pediatric skin disease. Dermatologic Clinics 1998;16:509-525

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 7: ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES CUTÁNEAS EN BEBES Y NIÑOS

 

Antibiótico Dosificación Penetración tisular Actividad
Erythromycin TID / QID +++ ++
Cephalexin QID ++ +++
Cicloxacillin QID +++ +++
Amoxicillin / clavulanate TID ++ ++++
Cefadroxil QD / BID +++ +++
Cefprozil QD +++ +++ 1/2
Loracarbef BID ++ ++
Clarithromycin BID +++ ++

*Actividad relativa contra S.aureus y S. Pyogenes

 

Darmstadt . Antibiotics in the management of pediatric skin disease. Dermatologic Clinics 1998;16:509-525

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 8. INFECCIONES HERPÉTICAS. ACICLOVIR, VALACICLOVIR Y FANCICLOVIR. INDICACIONES Y DOSIS APROBADAS POR LA FDA.

 

Primoinfección )

 

Aciclovir 400 mgr x 3/ día x 7-10 días

 

Aciclovir 200 mgr x 5/ día x 7-10 días

 

Famciclovir 250 mg x 3/ día x 7-10 días

 

Valaciclovir 1 gr x 2/ día x 7-10 días

 

Recurrencias

 

Aciclovir 200 mgr x 5/ día x 5 días

 

Aciclovir 400 mgr x 3/ día x 5 días

 

Aciclovir 800 mgr x 2/ día x 5 días

 

Famciclovir 125 mgr x 2/ día x 5 días

 

Valaciclovir 500 mgr x 2/ día x 5 días

 

Tratamiento supresivo

 

Aciclovir 400 mgr x 2/ día

 

Famciclovir 250 mgr x 2/ día

 

Valaciclovir 250 mgr x 2/ día

 

Valaciclovir 500 mgr x 1/ día

 

Valaciclovir 1 gr x 1/ día

 

Arch. Dermatol. 1.998; 134: 650-652 (MMWR)

 

 

 

Tabla 9: SUMARIO DE TRATAMIENTOS ANTIVERRUGAS

 

Grado de evidencia Tratamiento Método de uso sugerido
A, I Crioterapia Congelaciones (simples o dobles) de las verrugas cada 3-4 semanas.
B, I Terapia fotodinámica 3 tratamientos: %20 de ácido amino-leevulinico tópico + irradiación.
B, II ii Ácido salicílico (AS)

Bleomycin

 

Retinoides

Aplicación diaria de %15-20 de AS en una base conveniente. %25-50 de AS puede ser usado cuidadosamente en verrugas plantares. %2-5 de AS en crema puede ser usado en verrugas planas faciales.

Aplicación única intralesional.

 

Vía tópica: %0,05 de crema de tretinoin diariamente.

 

Sistémico: 1mg/kg/día de acitretin durante tres meses..

C, II ii Formaldehyde Aplicación diaria de %0.7 en gel o %3 de solución en verrugas plantares en mosaico.
C, III Termocauterización

Glutaraldehyde

Aplicación diaria de %10-20 en base conveniente.

Única aplicación quirúrgica en verrugas: riesgo de cicatriz

C, IV Cauterización química

Láser de CO2

 

Láser de color pulsado

 

Sensibilización tópica

Dos aplicaciones semanales

Tratamiento único.

 

Tratamiento único.

 

Sensibilización a base de %2 de diphencyprone, posteriormente una aplicación semanal de la apropiada disolución del alérgeno.

D, I Cimetidine oral

Homeopatía

Más de 40mg/kg diarios durante tres meses.
Evidencia

insuficiente

Podophyllin

Remedios tradicionales

 

Hipnosis

 

Tratamiento de calor

 

Interferon

 

Imiquimod

 

Niveles de evidencia : A, bueno. B, débil. C, pobre. D, débil en contra de la técnica.

 

Calidad de la evidencia: I randomizado. II ensayo bueno sín randomización. III experiencia clínica.

 

IV, evidencia inadecuada por fallos en metodología

 

Sterling y cols. Guidelines for the managenement of cutaneous warts. Br J Dermatol 2001;144:4-11

 

 

 

Tratamientos sistémicos en infecciones cutáneas en pediatría ambulatoria.

 

Autores: 
J. Zubizarreta
Presentado: 
XIX CURSO DE FORMACION CONTINUADA DE GIPUZKOA
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