La patología infecciosa cutánea es una de los problemas más comunes entre los pacientes pediátricos.
Entre las infecciones producidas por hongos se está registrando un importante incremento en la incidencia de la tiña capitis y de las onicomicosis, tanto en áreas rurales como en urbanas. Estos dos tipos de micosis a menudos precisan de tratamientos sistémicos para su control y tratamiento. En las tablas 1 a 3 revisamos el uso pediátrico del los antifúngicos sistémicos, las indicaciones y las dosis adecuadas. En la tabla 4 se muestran las interacciones medicamentosas de los antifúngicos. En la tabla 5 se indican las normas a seguir en el manejo de la tinea capitis.
Las infecciones bacterianas de la piel del niño sueles ser habitualmente superficiales –impétigos y lesiones impetiginizadas- y responden a la administración de antibióticos tópicos. Ahora bien, con cierta frecuencia las infecciones cutáneas son muy extensas o profundas y requieren de antibióticos sistémicos. Durante las pasadas dos décadas los antibióticos de elección para las infecciones piógenas de la piel han sido la eritromicina, la cloxacilina y la cefalexina; y, en ocasiones, la clindamicina. Los últimos años han aparecido un gran número de antibióticos sistémicos. En las tablas 6 y 7 se reflejan los antibióticos que pueden ser utilizados en las infecciones de la piel en pediatría.
Las infecciones herpéticas pueden ser tratadas y prevenidas con fármacos antiherpéticos, no obstante las dosis terapéuticas son diferentes en la primo-infección, en las recurrencias y en el tratamiento supresivo. La tabla 8 muestra las dosis adecuadas de cada fármaco.
Por último, a modo de anexo una mención a los tratamientos antiverruga. Entre las infecciones virales de la piel en pediatría, las verrugas y papilomas son las que mayor incidencia presentan. No hay ningún tratamiento que ofrezca una efectividad total, y siempre hay que tener en cuenta que el 60-70% de las verrugas y papilomas desaparecen espontáneamente en 3 meses. La tabla 9, adaptada de "guía para el tratamiento de las verrugas cutáneas, 2.001" de la Asociación Británica de Dermatología muestra los niveles de evidencia científica que tienen algunos de los tratamientos utilizados en la actualidad.
Tabla 1: USO PEDIÁTRICO DE AGENTES ANTIFUNGICOS SISTÉMICOS
|
Medicación |
Indicación |
Dosis |
| Itraconazole (ver tabla 2) | Tinea capitis
Onychomycosis |
3-5 mg/kg diarios durante 4 semanas.
5 mg/kg diarios durante una semana por mes durante 3 o 4 meses. |
| Fluconazole | Tinea capitis | 6 mg/kg diarios durante 4 o 6 semanas. |
| Terbinafine (ver tabla 3) | Tinea capitis
Onychomysosis |
Diariamente durante 4 o 6 semanas.
Diariamente durante 6 semanas en las uñas de las manos y 12 semanas en las uñas de los pies. |
SF Friedlander, S Suarez. Pediatric antifungal therapy. Dermatologic Clinics. 1.998,16:527-537
Tabla 2: ITRACONAZOL: DOSIS RECOMENDADAS PARA USO PEDIÁTRICO
| Peso (kg) | Dosis |
| 10-20 | 100 mg en días alternativos |
| 20-30 | 100 mg diariamente |
| 30-40 | 100 mg diarios o alternando 100mg y 200mg diarios |
| 40-50 | Alternar diariamente 100mg con 200mg |
| 50 o mayor | 200 mg diarios |
Tabla 3: TERBINAFINA: DOSIS RECOMENDADAS PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS
|
Peso (kg) |
Dosis |
|
<20 |
62.5mg |
|
20-40 |
125mg |
|
>40 |
250mg |
Jones TC. Terbinafina en niños. Br J Dermatol 132:683-689, 1.995
Tabla 4: INTERACIONES MEDICAMENTOSAS CON ANTIFUNGICOS SISTEMICOS
|
Griseofulvina |
Fluconazol |
Itraconazol |
Terbinafine |
|
| Antifúngico incrementa nivel de medicamento co-administrado. | Alcohol | Warfarina
Hipoglucemiantes
oral
Phenytoin
Ciclosporina
H1 antagonistas terfenadina y astemizole
Cidovudina |
H1 antagonistas
(terfenadina y
astemizole-
cardiotoxicidad)
Midazolam
Triazolam
Lovastatina
Nifedine
Simvastatina
Cisapride
Phenytoin
Tacrolimus
Warfarina
Ciclosporina
?Hipoglucemiantes
Digoxina
¿Insulina
¿Corticosteroides |
Ninguno |
| Antifúngico disminuye
nivel de medicamento
co-administrado |
Warfarina
Ciclosporina
Contraceptivos
orales |
Contraceptivos
orales |
¿Cholordiazepoxide
Antipyrine
¿Contraceptivos
orales |
Ninguno |
| Niveles de antifúngico
aumentan al
administrarlo
concurrentemente |
Hidroclorothiaze | Ninguno | Cimetidina
Terfenadina |
|
| Niveles de antifúngico pueden disminuir al administrarlo concurrentemente | Phenobarbital | Rifampicina | Rifampicina
Isoniacida
Phenitoin
H2 antagonistas
(antiácidos y
anticolinérgicos)
Phenobarbital
Carbamacepine |
Rifampicina
Phenobarbital |
SF Friedlander, S Suarez. Pediatric antifungal therapy. Dermatologic Clinics. 1.998,16:527-537
TABLA 5. MANEJO DEL PACIENTE CON TINEA CAPITIS.
· Evaluar el cuero cabelludo, los nódulos de ganglios linfáticos de la zona, y la piel en ambos casos.
· Averiguar si algún miembro de la familia o mascota esta afectado.
· Examinar el paciente.
· Instruir al paciente para que use un champú con agentes esporocidas (un champú o loción de selenio sulfuro o un champú derivado azólico) dos veces a la semana.
· Considerar el tratamiento de los contactos del paciente con los champús antes mencionados.
· Reevaluar al paciente y hacer nuevos cultivos al acabar el tratamiento. Continuar el tratamiento hasta que el paciente esté clínicamente curado con cultivos negativos.
Tabla 6: ANTIBIÓTICOS APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PIEL E INFECCIONES EN LA ESTRUCTURA DE LA PIEL EN BEBES, NIÑOS Y ADOLESCENTES.
| Antibiótico | Dosis (mg/kg/d) | Dosis (intérvalos) | Duración |
| Aprobado para bebes o niños hasta 12 años | |||
| Amoxicillin / clavulanate
Cephalexin
Cefaclor
Cefadroxil
Cefprozil
Cepharadine
Clarithromycin
Clindamycin
Cloxacillin
Dicloxacillin
Erythomycin (EES)
Erythomycin estolate
Loracarbef |
20-40
25-50
20-40
30
20
25-50
15
15
50
12.5-50
40
30
15 |
TID
BID / QID
TID
BID
QD / BID
BID /QID
BID
TID / QID
QID
QID
TID / QID
TID / QID
BID |
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
7 |
| Aprobado para adolescentes a partir de los 12 años | |||
| Azitdhomycin
Cefpodoxime
Cefuroxime
Dirithromycin |
C
10
30
500 mg / día |
QD
BID
BID
QID |
5
7-14
10
7 |
QD = una vez al dia, BID = dos veces al dia, TID=tres veces al día
Darmstadt . Antibiotics in the management of pediatric skin disease. Dermatologic Clinics 1998;16:509-525
Tabla 7: ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES CUTÁNEAS EN BEBES Y NIÑOS
| Antibiótico | Dosificación | Penetración tisular | Actividad |
| Erythromycin | TID / QID | +++ | ++ |
| Cephalexin | QID | ++ | +++ |
| Cicloxacillin | QID | +++ | +++ |
| Amoxicillin / clavulanate | TID | ++ | ++++ |
| Cefadroxil | QD / BID | +++ | +++ |
| Cefprozil | QD | +++ | +++ 1/2 |
| Loracarbef | BID | ++ | ++ |
| Clarithromycin | BID | +++ | ++ |
*Actividad relativa contra S.aureus y S. Pyogenes
Darmstadt . Antibiotics in the management of pediatric skin disease. Dermatologic Clinics 1998;16:509-525
Tabla 8. INFECCIONES HERPÉTICAS. ACICLOVIR, VALACICLOVIR Y FANCICLOVIR. INDICACIONES Y DOSIS APROBADAS POR LA FDA.
Primoinfección )
Aciclovir 400 mgr x 3/ día x 7-10 días
Aciclovir 200 mgr x 5/ día x 7-10 días
Famciclovir 250 mg x 3/ día x 7-10 días
Valaciclovir 1 gr x 2/ día x 7-10 días
Recurrencias
Aciclovir 200 mgr x 5/ día x 5 días
Aciclovir 400 mgr x 3/ día x 5 días
Aciclovir 800 mgr x 2/ día x 5 días
Famciclovir 125 mgr x 2/ día x 5 días
Valaciclovir 500 mgr x 2/ día x 5 días
Tratamiento supresivo
Aciclovir 400 mgr x 2/ día
Famciclovir 250 mgr x 2/ día
Valaciclovir 250 mgr x 2/ día
Valaciclovir 500 mgr x 1/ día
Valaciclovir 1 gr x 1/ día
Arch. Dermatol. 1.998; 134: 650-652 (MMWR)
Tabla 9: SUMARIO DE TRATAMIENTOS ANTIVERRUGAS
| Grado de evidencia | Tratamiento | Método de uso sugerido |
| A, I | Crioterapia | Congelaciones (simples o dobles) de las verrugas cada 3-4 semanas. |
| B, I | Terapia fotodinámica | 3 tratamientos: %20 de ácido amino-leevulinico tópico + irradiación. |
| B, II ii | Ácido salicílico (AS)
Bleomycin
Retinoides |
Aplicación diaria de %15-20 de AS en una base conveniente. %25-50 de AS puede ser usado cuidadosamente en verrugas plantares. %2-5 de AS en crema puede ser usado en verrugas planas faciales.
Aplicación única intralesional.
Vía tópica: %0,05 de crema de tretinoin diariamente.
Sistémico: 1mg/kg/día de acitretin durante tres meses.. |
| C, II ii | Formaldehyde | Aplicación diaria de %0.7 en gel o %3 de solución en verrugas plantares en mosaico. |
| C, III | Termocauterización
Glutaraldehyde |
Aplicación diaria de %10-20 en base conveniente.
Única aplicación quirúrgica en verrugas: riesgo de cicatriz |
| C, IV | Cauterización química
Láser de CO2
Láser de color pulsado
Sensibilización tópica |
Dos aplicaciones semanales
Tratamiento único.
Tratamiento único.
Sensibilización a base de %2 de diphencyprone, posteriormente una aplicación semanal de la apropiada disolución del alérgeno. |
| D, I | Cimetidine oral
Homeopatía |
Más de 40mg/kg diarios durante tres meses. |
| Evidencia
insuficiente |
Podophyllin
Remedios tradicionales
Hipnosis
Tratamiento de calor
Interferon
Imiquimod |
Niveles de evidencia : A, bueno. B, débil. C, pobre. D, débil en contra de la técnica.
Calidad de la evidencia: I randomizado. II ensayo bueno sín randomización. III experiencia clínica.
IV, evidencia inadecuada por fallos en metodología
Sterling y cols. Guidelines for the managenement of cutaneous warts. Br J Dermatol 2001;144:4-11
Tratamientos sistémicos en infecciones cutáneas en pediatría ambulatoria.