Manejo práctico de los niños con posible riesgo cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en España. Su impacto demográfico, sanitario y social está aumentando y va a continuar haciéndolo en las proximas décadas.

 

La adecuada detección y tratamiento de la hipercolesterolemia así como del resto de los factores de riesgo es fundamental para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

 

El proceso aterosclerótico comienza en la niñez y progresa lentamente en la adolescencia, pudiendo conducir con posterioridad al desarrollo de cardiopatía isquemica. Los factores de riesgo de la aterosclerosis, siendo la hipercolesterolemia uno de los principales , actúan desde las primeras decadas de la vida. (14) (16) (23).

 

Los niños y adolescentes con colesterolemia elevada tienen una mayor probabilidad de presentar una hipercolesterolemia en la edad adulta que la población general. (15). Se debe identificar a los niños y adolescentes cuya colesterolemia elevada pueda significar un aumento de riesgo cardiovascular (1) (16). En nuestro medio un alto porcentaje de niños tiene hipercolesterolemia, cifras que rondan el 20% según las series (17). Asimismo, la presencia de una hiperlipemia familiar aumenta el riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica prematura.

 

Se recomienda determinar la colesterolemia a los niños con historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz o cuando uno de los padres tenga una hiperlipemia familiar, así como en los niños con obesidad diabetes u otras patologías que se asocien con transtornos del metabolismo (1) (16) (24).

 

La hipercolesterolemia se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular que interaccionan positivamente, de forma que el riesgo cardiovascular, derivado de la exposición simultanea a varios de ellos, es superior al que cabe esperar por la simple suma del riesgo correspondiente a cada uno de ellos. En esta linea la modificación de los factores de riesgo cardiovascular mediante la adopción de estilos de vida saludables, resulta más facil de realizar y es más eficaz cuando se establece durante la infancia que en la vida adulta (16).

 

Tras esta introducción, nuestro objetivo en esta charla es el manejo práctico de nuestros niños en Atención Primaria en base a los conocimientos actuales para la detección y prevención de niños con posible riesgo de padecer una ECV precoz. Por lo que presentamos:

 

1. Protocolo de Hipercolesterolemia en Pediatría . Algoritmo 1 y 2. (1)

2. Dentro del algoritmo, la inclusión de un Score de prevención de ECV , elaborado y validado por nuestro grupo (4). Figura 1. Categorizando a nuestros niños en grados de posible riesgo de padecer una ECV precoz.

 

Adjuntamos en este resumen:

 

1. 1. Tablas de Colesterol en población española. Tabla 1 (18). Actualmente se define la existencia de hipercolesterolemia, valores de colesterol y/o LDL colesterol superiores al percentil 97 para la población estudio. De un modo práctico corresponde (a partir de los dos años de edad) a valores de colesterol total > 200 mg/dl y/o LDL colesterol > 130 mg/dl.

   2. Algoritmo de Diagnostico Diferencial de las Hiperlipemias Primarias. Algoritmo 3.

 

No debemos olvidar que dentro de este “ manejo práctico”:

 

Para disminuir la carga de la enfermedad cardiovascular en la edad adulta, se debe recomendar para todos los niños sanos mayores de tres años una dieta baja en grasa saturada y colesterol, así como fomentar los hábitos de vida sana, en especial la actividad física y la evitación del hábito tabáquico.

 

NUMERACIÓN DE LOS ALGORITMOS

 

1.- HISTORIA FAMILIAR DE ECV PRECOZ

Incluye Infarto agudo de miocardio, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, accidente cerebro-vascular, muerte súbita repentina o by-pass coronario  55 años.(2)

 

2.- EDUCACIÓN SOBRE HÁBITOS DE VIDA: (3)

Recomendar la realización de ejercicio programado

Evitar el consumo de tabaco

 

3.- HIPERCOLESTEROLEMIAS SECUNDARIAS:

 

EXOGENAS   Drogas: corticoides, tiazidas, anticonvulsivantes, betabloqueantes, anticonceptivos orales, alcohol

ENDOCRINO-METABOLICAS   Diabetes Mellitus. Hipotiroidismo. Hipopituitarismo. Feocromocitoma. Síndrome de Cushing. Hipercalcemia idiopatica. Lipodistrofia.

ENFERMEDADES DE DEPÓSITO   Glucogenosis. Esfingolipidosis.

ENFERMEDADES HEPÁTICAS   Atresia biliar. Cirrosis biliar. Colestasis intrahepatica.

ENFERMEDADES RENALES   Insuficiencia Renal Crónica. Síndrome Nefrótico. Síndrome Hemolítico-Urémico.

OTRAS   Anorexia nerviosa. Enfermedades del colágeno. Síndrome de Klinefelter.

 

4.- SCORE DE GRAVEDAD (4). Figura 1.

 

5.-TRATAMIENTO:

En niños mayores de 10 años con LDL-colesterol superior a 190 mg/dl tras tratamiento dietético superior a 12 meses, ó niños con LDL-colesterol superior a 160 mg/dl y antecedentes familiares clínicos positivos de ECV.

En las formas severas, (no homozigotas) se sigue recomendando la utilización de resinas de intercambio iónico, pero es poco eficiente y no se ha comprobado que den lugar a un beneficio en esta población (5). En la actualidad se están realizando ensayos clínicos con estatinas en niños para valorar su eficacia y riesgo, con la esperanza que como en la edad adulta sea una intervención eficaz. (5-6)

 

6.- DIETA

Debe aportarse en proporciones adecuadas las proteínas (10-15% del total calórico) e hidratos de carbono (50-60% del total calórico, de las cuales no más del 10% deben aportarse como hidratos de carbono de absorción rápida). El aporte de grasa total no debe superar el 30% de total calórico, en el que la grasa saturada no debería superar el 10% del total calórico; recientemente se ha comprobado que una dieta a base de aceite de oliva y con un aporte de grasa total entre 30-35% es tan eficaz como las anteriores recomendadas con limitación de la grasa total.

 

Aunque no está claramente demostrado los efectos de la fibra en el tratamiento de la hipercolesterolemia, en pediatría, se recomienda un aporte entre los 3 y 18 años de “edad + 5”, es decir, de 8 a 23g/día.

 

Es especialmente importante el aporte de antioxidantes naturales, aunque se desconoce la cantidad recomendable. Los antioxidantes naturales son Vitamina E (aceite de soja, girasol y oliva), Vitamina A (hígado, zanahoria, leche) y C (frutas y hortalizas), es por eso que hay que indicar la ingesta variada y diaria de frutas frescas y verduras. ((7) (8) (9).

 

Para conseguir este objetivo se recomienda de un modo práctico:

 

Quitar

 

Grasa visible de la carne.

Piel del pollo y las aves.

 

Evitar

 

Embutidos.

Pastelería.

Vísceras (hígado, corazón, riñón).

Alimentos prefabricados.

Chocolate y coco.

 

Sustituir

 

Mantequilla o margarinas por aceite de oliva.

Tocino por aceites vegetales (preferiblemente de oliva).

Leche y sus derivados por estos mismos productos bajos en grasa o enriquecidos con ácidos grasos omega 3.

Huevo entero por la clara (salvo uno por semana).

 

Aumentar

 

Pescado azul.

Legumbres.

Cereales.

Verduras.

Fruta.

 

PROTOCOLO DE HIPERCOLESTEROLEMIA EN PEDIATRIA

 

ALGORITMO 1 : VALORACIÓN DEL RIESGO (1)

ALGORITMO 2: CLASIFICACIÓN, EDUCACIÓN Y SEGUIMIENTO EN LA HIPERCOLESTEROLEMIA

ALGORITMO 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS (10) (11) (12) (13)

 

Figura 1.

Score de prevención de enfermedad cardiovascular para niños mayores de 2 años con Hipercolesterolemia

 

VARIABLE	VALOR	PUNTUACIÓN
Edad	2 – 5 años 6 – 12 años > 13 años	0 puntos 2 puntos 3 puntos
Sexo	Mujer Varón	0 puntos 2 puntos
Antecedentes familiares	Ausentes ( ) Bioquímicos ( ) Clínicos	0 puntos 2 puntos 4 puntos
Ejercicio	Suficiente: escolar  extraescolar 2 horas / semana Insuficiente	0 puntos   1 puntos
Tabaco / alcohol	No Si	0 puntos 1 puntos
Índice Masa Corporal	<Percentil-75 >Percentil-75	0 puntos 1 puntos
T Arterial / talla	<Percentil-97 >Percentil-97	0 puntos 1 puntos
Colesterol	Col-T: 200-220, LDL-C: 110-130   Col-T: 221-230, LDL-C: 131-160   Col-T: 231-280, LDL-C: 161-190   Col-T > 281, LDL-C> 191	1 puntos   2 puntos   3 puntos   6 puntos

 

PUNTUACIÓN SCORE

 

TOTAL PUNTOS.....................................................................................................19 PUNTOS

 

RIESGO BAJO...........................................................................................................0-6

 

RIESGO MEDIO........................................................................................................7-8

 

RIESGO ALTO..........................................................................................................9-19

 

TABLA 1. VALORES DE COLESTEROL TOTAL Y HDL-COLESTEROL EN POBLACIÓN ESPAÑOLA

 

COLESTEROL TOTAL EN NIÑOS (mg/dl)
 

 

EDAD	MEDIA	DS	P3	P5	P10	P25	P50	P75	P90	P95	P97
6	156	28	106	113	121	138	156	172	190	206	217
7	160	28	112	118	124	139	160	178	195	209	214
8	161	61	109	114	124	140	158	180	199	206	217
9	158	29	110	115	122	137	156	177	197	210	217
10	160	29	108	115	123	139	159	178	200	207	218
11	159	30	112	116	121	136	158	178	199	212	223
12	161	32	111	115	121	138	156	180	204	219	230
13	151	31	105	108	114	129	147	170	190	204	222
14	148	29	103	107	112	125	146	164	188	201	212
15	146	29	103	107	111	125	143	164	184	197	202
16	147	31	103	107	112	122	142	166	192	205	219
17	146	28	106	108	113	124	142	162	185	197	210
18	146	28	103	107	112	125	140	163	183	194	201

 

 

 

HDL-COLESTEROL EN NIÑOS (mg/dl)
 

 

EDAD	MEDIA	DS	P3	P5	P10	P25	P50	P75	P90	P95	P97
6	59	24	20	24	33	43	56	72	94	101	101
7	65	38	32	35	36	46	58	71	96	123	128
8	68	23	30	35	38	53	67	81	99	99	100
9	67	22	31	34	41	52	64	87	99	99	99
10	70	24	31	34	40	52	69	89	99	105	106
11	68	22	31	38	44	54	67	79	99	99	99
12	66	23	29	35	38	50	63	78	99	99	99
13	62	20	33	33	41	49	58	75	84	99	99
14	59	17	34	36	40	46	56	68	81	94	96
15	56	18	14	24	32	45	56	70	78	83	85
16	51	18	23	26	27	37	51	61	77	84	88
17	50	16	23	24	30	40	49	59	71	76	79
18	56	22	24	26	29	39	52	68	83	95	97

 

 

 

COLESTEROL TOTAL EN NIÑAS (mg/dl)
 

 

EDAD	MEDIA	DS	P3	P5	P10	P25	P50	P75	P90	P95	P97
6	164	33	115	117	124	142	160	183	205	217	235
7	162	33	111	113	124	138	158	178	202	223	236
8	161	29	112	116	125	142	159	177	199	210	219
9	160	29	112	115	124	139	157	180	197	208	216
10	163	33	110	115	124	139	161	181	204	217	224
11	161	30	112	116	123	140	157	179	203	214	220
12	160	30	109	112	121	137	157	179	197	215	228
13	154	29	107	113	119	133	152	172	191	210	219
14	154	31	105	111	118	134	151	172	198	208	220
15	162	33	109	113	123	137	160	181	207	219	229
16	159	32	107	111	117	136	158	177	200	213	224
17	157	30	108	112	119	132	155	177	198	209	217
18	158	32	108	112	118	136	156	173	203	218	226

 

 

 

HDL-COLESTEROL EN NIÑAS (mg/dl)
 

 

EDAD	MEDIA	DS	P3	P5	P10	P25	P50	P75	P90	P95	P97
6	56	18	27	31	36	43	53	67	83	88	91
7	60	23	20	22	30	43	58	78	97	99	99
8	60	24	25	31	35	47	59	69	86	98	99
9	64	20	31	33	39	54	61	75	99	99	100
10	61	23	22	28	34	47	55	74	99	99	100
11	65	18	32	36	42	52	63	76	93	99	99
12	60	17	33	35	39	48	58	70	81	99	99
13	65	20	30	34	42	51	62	76	92	99	99
14	62	16	34	36	42	53	61	70	85	95	96
15	64	28	27	38	41	46	59	75	86	98	125
16	59	18	21	30	36	45	61	70	82	90	91
17	57	17	26	28	35	44	56	67	81	87	88
18	59	16	26	28	41	46	60	70	77	83	84

 

BIBLIOGRAFIA

 

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